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《医述》——北京大学人民医院程琳
日期:2015年11月11日           来源:北京大学人民医院
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因《甄鬟传》主题曲及参加《中国好声音》成名的青年歌手姚贝娜因患乳腺癌去世,年仅33岁。有人说天使去天堂唱歌了,在很多人为之痛惜的同时,乳腺癌这个女性健康的头号杀手,也再次为女性敲响了警钟,那我们如何看待乳腺癌呢,本期《医述》邀请北京大学人民医院乳腺中心医学博士主任医师程琳为我们全面解析乳腺癌。查看视频>>>

  多综合因素诱发乳腺癌

  乳腺癌是恶性肿瘤的一种,是指发生于乳腺器官的恶性肿瘤。广义上分两大类。一大类叫肉瘤,另一大类叫癌症。乳腺癌就是老百姓嘴里谈到的女性乳房的恶性肿瘤,最常见的指的是来自于上皮细胞的乳腺癌。

  乳腺癌的成因,全世界的科学家和医生们为之奋斗了200年,目前还没有非常明确的单一病因可以解释乳腺癌,乳腺癌目前还是一个多种因素综合的结果。

  早期乳腺癌最常见的五类临床表现

  早期的乳腺癌,往往很难发现它的一些临床表现。目前最常见的临床表现有几大类:

  发现乳房肿块,俗说:摸到了一个疙瘩,或者说是发现了一个平常没有但是现在有的硬结,这都是最常见的一个症状。

  其次表现为乳头的溢液,就是从乳头有一些分泌物。非哺乳期,从乳头流出一些液体我们称之为溢液,尤其是血性溢液。如果一个40岁以上的女性出现了血性溢液,就要考虑乳腺癌的风险。

  第三大类,一些皮肤的改变,医学上叫桔皮症。乳房皮肤表面毛孔显得非常粗大,称之为桔皮症,这是一种癌症表现。

  还有一大类叫酒窝症,长在乳房上的小坑非常值得警惕。姚贝娜当初发现乳腺癌的时候,直觉症状是因为出现了皮肤的凹陷。

  还有一大类比较少见:乳房没发现异常,但发现腋下淋巴结肿大,这类乳腺癌叫隐匿型乳腺癌,就是乳房上表现不明显,但已经转移到腋窝。

  而非常早期的乳腺癌往往没有任何表现,不疼不痒,也没有分泌物,淋巴结也不大,这个时候的乳腺癌往往在做健康体检或者做筛查的时候,用一些医学的影像方法可以发现。

  乳腺定期自查注意手法 自查时间有讲究

  乳腺自查是一个非常简单的方法,在上世纪60年代以来我国也在不同的范围内做过一些自查的推广。这个研究的目的是希望能够通过自查,早期发现一些乳腺癌,提高乳腺癌的自愈率。曾在上海做过一个研究,在纺织女工里面,推行了乳腺自查,但最终并没有达到这个研究目的,是不是乳腺癌的自查就没有意义了呢?对中国目前的这种健康普及状况,自查还是非常有意义的。临床经常能看到一些病人,肿块很大的时候才来,如果她知道自查的方法,能够摸到这个肿块,应该能够更早的来看病。在中国目前的医疗水平下,一些二、三线城市或者是农村地区,推广一个正确的自查方法还是非常有必要的。

  自查最重要的是掌握手法,乳腺的自查是不可以进行抓捏的。第一,乳房它是一个半球形的器官,自查用左手查右侧,右手查左侧比较方便,同侧手的运动范围会受到限制。以右侧乳房为例,用左手平着这样按压。逆时针也好,顺时针也好,均匀地触诊。看有没有相对偏硬的一些肿块,或是活动不太好的肿块,或是边界不清楚的肿块。当发现肿块,就可以到医院寻求医生的帮助。第二,最后在乳头乳晕区域要做进一步的触诊,轻轻地挤压,看有没有一些异常分泌物,如果有及时就医。门诊经常有一些病人,发现肿块特别担心,特别惶恐地就来看病,但触诊完之后没有发现任何异常。乳房是一个半球形器官,里面有很多腺体组织,抓捏起来,里头就会有块,但不是真正的肿物。两侧的对比很重要,自查两侧如果对称一般是没有问题的。

  其次,我们需要注意的是检查频率,天天去做自查没有必要,如果没有高危因素,三个月到半年一次。时间的选择建议在两次月经的中间,可以选择一个固定时间,比如睡觉之前平卧的时候,或者洗澡的时候,在有镜子的地方,观察局部的皮肤有没有变化,有没有“酒窝”、小坑、局部颜色的变化等。女性养成好的筛查习惯,可以帮助及早发现可能存在的乳腺疾病。

 五类人群存在患乳腺癌高危因素

  针对得乳腺癌人群的一些特点,可以总结出一些高危因素:

  1、初潮比较早,绝经比较晚,整个人一生当中处于雌激素的环境时间比较长。

  2、结婚晚、生育晚、哺乳晚,或者说未生育、没有哺乳,这类人群得乳腺疾病风险略大。

  3、放疗。乳腺区域接受过放射线,得乳腺癌风险增高。

  4、遗传,有一大类遗传基因跟乳腺癌有关系。如果携带乳腺癌的易感基因BRCA1或者是BRCA2,乳腺癌风险会明显增高。

  以上是目前已知的一些得乳腺癌的高危因素。

  还有一大类高危因素是,曾经得过一些乳腺良性疾病,这类良性疾病有可能发展为乳腺癌。这种病叫非典型增生,非典型增生容易跟增生混淆,它跟乳腺增生不是一回事,它在手术以后对切下来的乳腺标本做显微镜检查才能够看到,一般意义上的乳腺增生跟它不一样。

  遗传性乳腺癌来源于基因 切除手术需谨慎

  遗传性乳腺癌的前提诊断标准,一般认为在其家族史中,一级亲属(父母,直系兄弟姐妹)里有一个以上的乳腺癌患者,同时最好能做血液的癌基因检测,如果有基因的突变,基本上诊断就很明确。

  目前还没有很好的基因治疗方法,只有一些事后的治疗,比如通过影像检查,早期发现并治疗。如果病人是遗传性乳腺癌基因携带者,家族史也确实多人得乳腺癌,病人自己也有这个意愿,可做双侧预防性的乳腺切除,也是有效的预防方法。但毕竟这是一个手术,做手术的时候又是一个健康人,在大陆地区开展地不是很多,医生在选择病人的时候也会比较慎重。

  母乳喂养降低患乳腺癌风险

  乳房是女性的第二性征,是女性的曲线,但它真正意义的生理功能是哺乳,是分泌乳汁。当乳房从青春期的扁平发育到成熟,最后到分泌乳汁哺乳,就完成了一个乳房的基本生理功能,乳管的腺泡才会发育成熟。理论上癌症是一大类增生活跃的细胞,细胞分化地越成熟越稳定,癌变的风险相对越低。理论上只要是哺乳之后,小腋和导管才会相对变得比较成熟稳定,就会完成医学上称之为凋亡的生理过程。如果不哺乳没有生育,乳腺相对来说处于一种幼稚性的表现,可能会有一定的患病风险。目前女性的工作压力和职场的工作状态,没有生育、没有哺乳的很多,但并不代表一定会转化成乳腺癌,只不过是这种生活方式对乳房的健康不利,可能会增加一定的患病风险,有条件尽量提倡母乳喂养。

  乳腺增生不是严格意义疾病 与癌症无必然联系

  乳腺增生严格意义上不是真正的疾病,而是一个乳腺的症候群。乳腺增生最主要的表现是:

  第一,乳房阵痛不舒服,摸起来有颗粒感、集结感,尤其是在月经前几天更为明显,月经之后不舒服感会缓解。

  第二,乳腺增生症状跟病人的情绪、工作状态、心情焦虑有非常明显的关系。比如很多学生在考试之前会出现症状的加重,一些做财会工作的女性年底增生的症状明显加重。

  乳腺癌和乳腺增生没有必然联系

  乳腺癌是细胞异常增生产生的恶性增值细胞疾病,与乳腺增生在发病原理上是完全不一样的。乳腺增生会影响生活质量,增加乳腺的疼痛感,增生严重会形成增生结节,摸起来有不平颗粒感;乳腺癌病因并不很明确,是癌细胞长成了肿块。临床上为什么病人会把乳腺增生和乳腺癌挂勾甚至是联系起来,是因为乳腺增生非常普遍,绝大部分女性,一生当中或多或少某个阶段都会存在一定的增生,而如果她以后得了乳腺癌,就可能把乳腺癌归结到增生上,其实两者之间没有必然联系。

  病理意义上的非典型增生,或者叫不典型增生,跟乳腺癌是有关系的,不典型增生转变成乳腺癌的风险可以提高2倍到5倍,但这种不典型增生通过手术才能诊断,不必要因为乳腺增生而顾虑患乳腺癌的风险。

  男性也会得乳腺癌 和女性乳腺癌比例是1:100

  男性大部分不会得乳腺癌,但也有例外。男女患乳腺癌比例是100:1,男性乳腺癌患者发病年龄相对岁数偏大,当老年男性乳房出现无痛性肿块,一定要到医院检查,判断是老年性的脂肪堆积,还是男性乳房发育或男性乳腺癌。

  理论上乳腺癌跟雌激素有关系。男性乳腺癌的病因可能是男性的癌基因,与BRC1或者BRC2有关系。另一大类跟雌激素有关系,如外源性的雌激素摄入过多。

  乳房大小与患乳腺癌几率有一定关系

  乳房的大小跟患乳腺癌有一定关系,这种说法有一定的道理,乳腺的体积越大,乳腺的成分越多,得乳腺癌的风险就会更大。但不是小乳房就不会得,小乳房的好处是有病很容易发现。

   两侧乳房一大一小,这种差别80%以上是没有意义的。人的双侧乳房基本上对称,但会有一定的差距,比如经常使用右手,这侧的胸肌可能会相对发达,乳腺组织发育也会相对充分一些。两侧乳房只要差距不是非常明显,容积量在50个毫升范围之内的波动,都不算大小明显的差异。

  根据乳腺癌的分期、分型来选择合适的治疗手段

  乳腺癌过去最重要的治疗手段是手术切除,目前发现,有一部分乳腺癌切除解决不了问题。随着科学的发展,很多药物研发出来,通过化疗或术后的内分泌治疗,可明显的降低乳腺癌的复发率,降低死亡率。

  目前乳腺癌基本治疗模式是,手术完成之后,根据乳腺癌化验的病理情况,确定乳腺癌类型,然后选择相应的治疗方法:如果适合化疗的做化疗,适合内分泌治疗的做内分泌治疗,如果有癌基因的扩增,会作靶向治疗,如果做了保乳手术,或者是淋巴结有转移,会配合术后的放疗。手术、化疗、内分泌、靶向、放疗,这五大类综合运用是目前乳腺癌的一个治疗模式。

  根据乳腺癌不同分期,比如中期的癌或是相对偏晚期的癌,这五大类使用的顺序会发生变化,可能手术就不是第一位的,可能会给他做全身的治疗,等到局部的肿块控制了再考虑做手术。或者已经全身转移,手术就得放更后面了,可能要先做全身治疗。根据乳腺癌分期、分型,合理地选择这五种方法综合治疗。

  乳腺癌的复发几率有多大?

  乳腺癌的复发几率跟分期有关。一般乳腺癌临床上分为0到4期,越往后复发的风险越高。4期就是已经出现转移,0期十年之内复发的风险不到5%,基本100%没有问题。1期可能10年的风险会有10%,2期可能会更高一点,3期可能会到20%、30%,乳腺癌的复发是一个逐步累计的风险过程。想预防或治疗乳房的复发转移,要从早期诊断上下功夫,越早进行标准治疗,它的复发或转移的风险才会越低。

 乳腺癌如何预防,如何确诊?

  目前国际上公认的预防乳腺癌方法有两种:

  一种是药物预防。药物预防就是通过化学药物来预防乳腺癌。国际研究表明,药物治疗有副作用,目前国内并没有大面积开展。什么样的人可以考虑药物治疗?比如一些良性疾病,不典型增生或乳头状流病,可能会发展成癌的这种病,做药物预防可能会有一定的价值。

  一种是手术预防。美国的影星朱莉就做了双侧乳腺腺体的切除,原因是她有很强的乳癌家族史,而且检测基因有突变。手术预防首先要做准确的癌基因检测,确定有癌基因的突变,其次需要跟手术医生充分沟通,慎重考虑手术本身带来的风险。

  根据癌症预防程度可分三类,即三级预防。最理想的是一级预防,就是从病因上预防,知道为什么会得癌,从病因上避免患癌因素。比如预防肺癌的戒烟就是一级预防方法。目前乳腺癌没有明确的致癌因素和诱因,只能在二级预防上下功夫。即有规律、定期地做专业乳腺影像检查。即使医生手法再高明,长在乳房深处的微小病变,有时候是摸不到的。所以务必根据自己的年龄和医生建议,做彩超或者做钼靶的筛查。

  乳腺癌确诊检查需要循序渐进

  医生选择乳腺癌检查方法是循序渐进的,从无创到有创,从便宜到昂贵,从相对舒适的检查到可能有一些疼痛的检查:

  第一步:双手的触诊,医生用他的手来做触摸,来观察肿块的形态特点,做初步的判断。

  第二步:有时相对小的病变手很难完全明确,这时需要借助一些影像学的检查。常用方法包括彩超、乳腺的X线检查(鉧靶检查),这两大类检查基本可以确定90%以上的病变情况。当这两大类检查还不能够确定的时候,可以通过磁共振检查,来帮助进一步判断。这些判断都叫影像学诊断,影像学诊断给我们的只是一些诊断的提示,但还不能确诊。

  想明确是否患有乳腺癌,需要借助活检方法,即从病变的区域取出少许组织细胞来,在显微镜下观察有没有癌细胞,如果看到癌细胞,乳腺癌诊断就能明确。活检方法包括穿刺,或开刀取出小肿块这两种方法。

  目前更推荐穿刺办法,如果穿刺后确实是恶性的,可以按照乳腺癌的标准来做治疗。如果穿刺后是良性病变,问题就不大。

 
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